Точное стадирование по FIGO и МРТ
Оцениваем глубину инвазии, вовлечение параметриев, лимфоузлов и смежных органов для выбора тактики лечения.
Рак шейки матки
Рак шейки матки — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия шейки матки и в подавляющем большинстве случаев связанная с хронической инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Это единственный гинекологический рак, для которого существуют эффективный скрининг и вакцинопрофилактика. При ранней диагностике рак шейки матки излечим в большинстве случаев. На консультации мы разбираем стадию, гистологию, данные МРТ и ПЭТ-КТ и выстраиваем оптимальный план лечения с учётом сохранения фертильности там, где это возможно.
Персональный план лечения
Подбираем между хирургией, химиолучевой терапией и органосохраняющими операциями с учётом стадии и желания сохранить фертильность.
Экспертное второе мнение
Проверяю корректность стадии, обоснованность объёма операции и показания к химиолучевой терапии и иммунотерапии.
Наблюдение и контроль рецидива
Составляем план динамического наблюдения и определяем тактику при подозрении на рецидив или прогрессирование.
Причины развития рака шейки матки
Более 99% случаев рака шейки матки обусловлены персистирующей инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Наибольшую онкогенную активность проявляют типы ВПЧ 16 и 18, на долю которых приходится около 70% плоскоклеточных раков и аденокарцином шейки матки. К другим значимым онкогенным типам относятся ВПЧ 31, 33, 45, 52, 58. Большинство женщин инфицируются ВПЧ на протяжении жизни, однако лишь у части из них инфекция персистирует и приводит к предраковым изменениям — цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) — и впоследствии к инвазивному раку.
Факторы риска, повышающие вероятность персистенции ВПЧ и злокачественной трансформации: курение, иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция), длительный приём оральных контрацептивов, раннее начало половой жизни, большое число половых партнёров и отсутствие регулярного скрининга. Именно отказ от скрининга — главная причина запоздалой диагностики рака шейки матки у женщин, которые длительно не проходили осмотр гинеколога.
Когда нужно обратиться к врачу
Контактные кровянистые выделения после полового акта, межменструальные кровотечения, обильные водянистые или с неприятным запахом выделения, боли в нижних отделах живота или пояснице, отёк нижней конечности без видимой причины — поводы незамедлительно обратиться к онкогинекологу.
Гистологические типы и стадии рака шейки матки
Плоскоклеточный рак — наиболее частый гистологический тип, составляющий около 70–75% всех случаев рака шейки матки. Аденокарцинома встречается в 20–25% случаев и ассоциирована преимущественно с ВПЧ 18. Аденосквамозный и редкие гистологические типы — нейроэндокринный рак, карциносаркома — отличаются более агрессивным течением и требуют особой тактики лечения.
Стадирование выполняется по системе FIGO 2018, которая впервые включила данные визуализации (МРТ, ПЭТ-КТ) и патоморфологического исследования лимфатических узлов. Стадии I–IIA при отсутствии метастазов в лимфоузлы допускают хирургическое лечение; стадии IIB–IVA являются показанием для первичной химиолучевой терапии с цисплатином. Стадия IVB — метастатическая форма — требует системной терапии.
Симптомы рака шейки матки
На ранних стадиях рак шейки матки нередко протекает бессимптомно и выявляется только при скрининге — цитологическом исследовании (ПАП-тест) или ВПЧ-тестировании. По мере роста опухоли появляются контактные кровотечения после полового акта или гинекологического осмотра, межменструальные кровянистые выделения, обильные слизистые или водянистые выделения с неприятным запахом.
При местно-распространённом процессе присоединяются боли в нижних отделах живота, крестце и пояснице, нарушения мочеиспускания и дефекации при прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку, отёк одной или обеих нижних конечностей вследствие сдавления лимфатических сосудов и вен таза. Общие симптомы — слабость, похудение, субфебрилитет — характерны для распространённых стадий.
«При раке шейки матки IB1–IIA стадии у молодой женщины, желающей сохранить фертильность, трахелэктомия может быть онкологически равнозначной альтернативой радикальной гистерэктомии — но только при строгом отборе и опыте хирурга. Именно здесь второе мнение способно изменить всю дальнейшую жизнь пациентки».
Сергеев Петр Сергеевич
Осложнения рака шейки матки и его лечения
Местный рост опухоли приводит к обструкции мочеточников с развитием гидронефроза и почечной недостаточности, образованию мочеполовых и ректовагинальных свищей, кровотечениям из опухоли. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии — частые осложнения при распространённых формах заболевания.
Осложнения лечения включают постлучевые повреждения мочевого пузыря (цистит, свищи) и прямой кишки (проктит, стриктуры), лимфедему нижних конечностей после тазовой лимфодиссекции, хирургическую менопаузу после удаления яичников у молодых женщин. При химиолучевой терапии возможна гематологическая токсичность, тошнота и нефротоксичность на фоне цисплатина. Своевременная коррекция этих осложнений принципиально важна для сохранения качества жизни.
Важно
Нельзя откладывать обследование при контактных кровотечениях, даже если предыдущий осмотр гинеколога был относительно недавно. Рак шейки матки может развиваться быстро на фоне высокоонкогенных типов ВПЧ, а промедление с диагностикой переводит операбельную стадию в стадию, требующую химиолучевой терапии.
Диагностика рака шейки матки
Диагностика начинается с гинекологического осмотра, кольпоскопии и прицельной биопсии подозрительных участков с последующей гистологией. При эндоцервикальной локализации выполняется выскабливание цервикального канала. Конизация шейки матки позволяет одновременно верифицировать диагноз и провести органосохраняющее лечение при CIN III и микроинвазивном раке (стадия IA1).
Для стадирования применяется МРТ малого таза с контрастированием — стандарт оценки глубины инвазии, вовлечения параметриев, лимфатических узлов и смежных органов. ПЭТ-КТ всего тела показана при стадиях IB2 и выше для выявления метастатического поражения тазовых, парааортальных лимфоузлов и отдалённых метастазов. Цистоскопия и ректороманоскопия выполняются при клиническом подозрении на прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку.
Лечение рака шейки матки
При стадиях IA1–IB1 без метастазов в лимфоузлы стандарт лечения — радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма) с тазовой лимфодиссекцией. У пациенток с опухолью до 2 см и желанием сохранить фертильность при стадии IA2–IB1 рассматривается радикальная трахелэктомия. При стадиях IB2–IVA основной метод — первичная химиолучевая терапия: дистанционная лучевая терапия с брахитерапией в сочетании с еженедельным введением цисплатина.
При рецидивной и метастатической форме (стадия IVB) в первой линии применяется химиотерапия на основе платины (цисплатин или карбоплатин) в сочетании с паклитакселом и бевацизумабом. Иммунотерапия пембролизумабом при PD-L1-позитивных опухолях (CPS ≥ 1) в сочетании с химиотерапией и бевацизумабом значительно улучшила выживаемость в первой линии при метастатическом и рецидивном РШМ. При рецидиве в полости таза после химиолучевой терапии у отдельных пациенток возможно выполнение экзентерации малого таза.
Зачем нужно второе мнение
При раке шейки матки второе мнение помогает проверить правильность стадии по FIGO 2018, обоснованность выбора между операцией и химиолучевой терапией, возможность органосохраняющего лечения и показания к иммунотерапии пембролизумабом.
Профилактика, скрининг и наблюдение после лечения
Рак шейки матки — единственный злокачественный гинекологический опухоль с доказанной первичной профилактикой: вакцинация против ВПЧ типов 16, 18 (и дополнительно 31, 33, 45, 52, 58 в девятивалентной вакцине) снижает риск развития рака шейки матки более чем на 90% при проведении до начала половой жизни. ВОЗ рекомендует вакцинацию девочкам в возрасте 9–14 лет; вакцинация женщин до 26 лет также эффективна.
Скрининг включает ПАП-тест (цитологическое исследование) и/или ВПЧ-тестирование с 25 лет с периодичностью раз в 3–5 лет в зависимости от метода. После лечения рака шейки матки пациентки нуждаются в регулярном наблюдении: осмотр и цитология каждые 3–6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно; МРТ и ПЭТ-КТ при клиническом подозрении на рецидив. Контроль функции почек, коррекция лимфедемы и психологическая поддержка — важные компоненты долгосрочного ведения после лечения.
Обратите внимание
Если у вас уже есть результаты биопсии с гистологическим заключением, данные МРТ малого таза или ПЭТ-КТ, протокол операции или выписка после химиолучевой терапии — направьте документы заранее. Это позволит сразу оценить корректность стадии, обоснованность выбранной тактики и возможности дальнейшего лечения или наблюдения.