Оценка молекулярного подтипа
Анализируем ER, PR, HER2, Ki-67 и определяем принадлежность к подтипу — от люминального А до тройного негативного.
Инвазивный рак молочной железы
Инвазивный рак молочной железы — злокачественная опухоль, клетки которой прорастают за пределы протоков или долек и способны метастазировать в лимфатические узлы и отдалённые органы. Это самое распространённое онкологическое заболевание у женщин, однако при своевременной диагностике и правильно подобранной терапии большинство пациенток достигают длительной ремиссии. На консультации мы разбираем молекулярный подтип опухоли, стадию, результаты гистологии и выстраиваем персонализированный план лечения.
Персональный план лечения
Подбираем последовательность хирургии, химиотерапии, таргетной, гормональной и лучевой терапии.
Экспертное второе мнение
Проверяю диагноз, корректность стадирования, объём операции и обоснованность системной терапии.
Наблюдение после лечения
Формируем план динамического контроля для раннего выявления рецидива и оценки переносимости терапии.
Причины развития инвазивного рака молочной железы
Рак молочной железы развивается в результате накопления генетических повреждений в клетках эпителия протоков или долек. Среди установленных факторов риска — наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2, ранее перенесённый рак молочной железы или яичников, плотная ткань железы по данным маммографии, длительная заместительная гормональная терапия, поздние первые роды или отсутствие беременностей, раннее менархе и поздняя менопауза.
Образ жизни также влияет на риск заболевания: ожирение в постменопаузе, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и курение повышают вероятность развития рака молочной железы. Вместе с тем у значительной части пациенток заболевание возникает без выраженных факторов риска — именно поэтому регулярный маммографический скрининг остаётся главным инструментом ранней диагностики.
Когда нужно обратиться к врачу
Уплотнение в молочной железе или подмышечной области, изменение формы или контура груди, втяжение соска, выделения из соска, покраснение или отёк кожи железы — любой из этих признаков требует незамедлительного осмотра маммолога и онколога.
Молекулярные подтипы и стадии рака молочной железы
Инвазивный рак молочной железы делится на молекулярные подтипы в зависимости от экспрессии рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PR) и рецептора HER2, а также индекса пролиферативной активности Ki-67. Выделяют четыре основных подтипа: люминальный А (ER/PR-позитивный, HER2-негативный, Ki-67 низкий), люминальный В (ER/PR-позитивный с высоким Ki-67 или HER2-позитивный), HER2- обогащённый и тройной негативный (ER-, PR-, HER2-негативный). Подтип напрямую определяет чувствительность опухоли к гормональной, таргетной и химиотерапии.
Стадирование выполняется по системе TNM с учётом размера первичной опухоли (T), состояния регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов (M). В дополнение к TNM при гормонально-позитивных опухолях используются мультигенные тесты — Oncotype DX, MammaPrint, — позволяющие уточнить прогноз и избежать избыточной химиотерапии у пациенток с низким риском.
Симптомы инвазивного рака молочной железы
На ранних стадиях рак молочной железы нередко протекает бессимптомно и выявляется при плановой маммографии. По мере роста опухоль проявляется безболезненным или болезненным уплотнением в груди, увеличением подмышечных лимфатических узлов, изменением формы железы, асимметрией, втяжением или деформацией соска, патологическими выделениями из него.
При воспалительном раке молочной железы — особенно агрессивном подтипе — кожа над опухолью приобретает вид «апельсиновой корки», краснеет и отекает, нередко имитируя мастит. Это состояние требует немедленного обращения к онкологу, так как воспалительный РМЖ развивается быстро и нуждается в незамедлительном начале системной терапии.
«При раке молочной железы план лечения не может строиться только на размере опухоли и стадии. Молекулярный подтип, HER2-статус, экспрессия рецепторов и результаты мультигенных тестов способны полностью изменить тактику — именно здесь чаще всего встречаются ошибки, которые дорого обходятся пациенткам».
Сергеев Петр Сергеевич
Осложнения рака молочной железы и его лечения
Местные осложнения связаны с прогрессированием опухоли: изъязвление кожи, поражение грудной стенки, метастатическое поражение подмышечных и надключичных лимфатических узлов с развитием лимфостаза верхней конечности. Отдалённые метастазы при инвазивном РМЖ чаще всего выявляются в костях, лёгких, печени и головном мозге и существенно ухудшают прогноз.
Осложнения лечения не менее значимы: кардиотоксичность антрациклинов и трастузумаба, нейтропения на фоне химиотерапии, периферическая нейропатия, лимфедема после удаления лимфатических узлов, остеопороз на фоне длительной антиэстрогенной терапии. Их профилактика и своевременная коррекция — неотъемлемая часть качественного онкологического ведения пациентки.
Важно
Нельзя откладывать биопсию при выявлении подозрительного образования в молочной железе. Самолечение, применение компрессов, гормональных мазей или народных средств без диагностики может маскировать симптомы и привести к запоздалому началу радикального лечения.
Диагностика инвазивного рака молочной железы
Диагностика начинается с клинического осмотра, маммографии и УЗИ молочных желёз. При выявлении подозрительного образования выполняется core-биопсия под ультразвуковым контролем с последующей гистологией и иммуногистохимией (ER, PR, HER2, Ki-67). HER2-статус при сомнительных результатах ИГХ уточняется методом FISH. МРТ молочных желёз показана при дольковом раке, планировании органосохраняющей операции и носительницам BRCA-мутаций.
Для стадирования при клинически значимых опухолях выполняются КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, сцинтиграфия костей скелета или ПЭТ-КТ. Биопсия сторожевого лимфатического узла позволяет уточнить состояние регионарных лимфоузлов, избегая расширенной лимфодиссекции у большинства пациенток. При наследственном анамнезе рекомендуется тестирование на мутации BRCA1/2.
Лечение инвазивного рака молочной железы
Лечение инвазивного РМЖ строится на молекулярном подтипе, стадии и индивидуальных особенностях пациентки. При операбельных опухолях возможна органосохраняющая резекция с последующей лучевой терапией или мастэктомия с одномоментной реконструкцией. У части пациенток с HER2-позитивным и тройным негативным РМЖ применяется неоадъювантная химиотерапия для уменьшения объёма опухоли и оценки ответа перед операцией.
При гормонально-позитивном раке обязательна адъювантная антиэстрогенная терапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) продолжительностью 5–10 лет. При HER2-позитивном РМЖ к химиотерапии добавляется таргетная терапия — трастузумаб, пертузумаб, трастузумаб эмтанзин (T-DM1). При тройном негативном подтипе рассматриваются иммунотерапия (пембролизумаб) и PARP-ингибиторы при наличии мутаций BRCA. При метастатическом процессе системная терапия направлена на контроль болезни и сохранение качества жизни.
Зачем нужно второе мнение
Второе мнение помогает проверить молекулярный подтип, корректность показаний к неоадъювантной терапии, объём хирургического вмешательства и необходимость мультигенного тестирования перед назначением химиотерапии.
Профилактика и наблюдение после лечения
Снизить риск развития рака молочной железы помогают регулярный маммографический скрининг с 40 лет (или раньше при отягощённом семейном анамнезе), поддержание нормального веса, ограничение алкоголя, физическая активность и грудное вскармливание. Носительницам мутаций BRCA1/2 показаны расширенный МРТ-скрининг и консультация генетика для обсуждения профилактических опций.
После завершения лечения пациентки нуждаются в регулярном наблюдении: маммография контралатеральной и оперированной железы ежегодно, клинический осмотр каждые 3–6 месяцев в первые годы, контроль состояния костей на фоне антиэстрогенной терапии. Психологическая реабилитация, коррекция менопаузальных симптомов и контроль лимфедемы — важная часть долгосрочного ведения пациентки после лечения РМЖ.
Обратите внимание
Если у вас уже есть результаты биопсии с ИГХ, данные маммографии или МРТ, заключение по HER2-FISH, мультигенный тест или выписка после операции и курсов терапии — направьте документы заранее. Это позволит сразу оценить молекулярный подтип, полноту стадирования и обоснованность назначенного лечения ещё до начала консультации.