Разбор МРТ и молекулярного профиля
Оцениваем метилирование MGMT, статус IDH, TERT, EGFR и другие маркеры, влияющие на прогноз и лечение.
Глиобластома
Глиобластома — наиболее агрессивная первичная опухоль головного мозга (Grade IV по классификации ВОЗ). Несмотря на сложность лечения, правильно выстроенная стратегия — максимально возможная резекция, протокол Стюпп, молекулярное профилирование и своевременное выявление рецидива — позволяет продлить жизнь и сохранить её качество. На консультации мы разбираем МРТ, гистологию, метилирование промотора MGMT, мутации IDH и другие маркеры, определяющие прогноз и выбор терапии.
Оценка объёма резекции и показаний к повторной операции
Анализируем полноту удаления опухоли, остаточный контрастируемый объём и возможности при рецидиве.
Экспертное второе мнение
Проверяю корректность диагноза по ВОЗ 2021, обоснованность схемы химиолучевой терапии и тактику при рецидиве.
Контроль ответа и псевдопрогрессия
Помогаем разграничить истинное прогрессирование и псевдопрогрессию на МРТ и выстроить дальнейшую тактику.
Причины развития глиобластомы
Глиобластома развивается из глиальных клеток головного мозга и в подавляющем большинстве случаев возникает первично — без предшествующей менее злокачественной опухоли. Реже глиобластома формируется путём злокачественной трансформации астроцитомы низкой степени злокачественности (вторичная глиобластома), что чаще наблюдается у молодых пациентов и ассоциировано с мутацией IDH1/2.
Установленный фактор риска развития глиобластомы — воздействие ионизирующего излучения на область головы (в том числе после лучевой терапии по другому поводу). Связь с мобильными телефонами, линиями электропередач или пищевыми факторами убедительно не доказана. Наследственная предрасположенность нетипична: большинство случаев спорадические. Небольшая часть глиобластом развивается в рамках наследственных синдромов — Ли–Фраумени, Линча, нейрофиброматоза 1-го типа.
Когда нужно обратиться к врачу
Впервые возникшие эпилептические приступы, нарастающая головная боль, особенно по утрам, прогрессирующая слабость в конечностях, нарушения речи, зрения, памяти или изменения поведения и личности — показания для немедленного МРТ головного мозга с контрастированием и консультации нейрохирурга.
Классификация глиобластомы по ВОЗ 2021
Классификация опухолей ЦНС ВОЗ 2021 года существенно изменила подходы к диагностике глиом. Глиобластома теперь определяется как диффузная астроцитарная опухоль Grade IV с диким типом IDH (IDH-wildtype). Наличие мутации IDH переводит опухоль в категорию астроцитомы Grade IV, что принципиально важно для прогноза: IDH-мутантные опухоли имеют значительно более благоприятное течение, чем IDH-wildtype глиобластома.
Для постановки диагноза «глиобластома» по ВОЗ 2021 помимо гистологии необходимо молекулярное исследование: статус IDH, метилирование промотора MGMT, мутации TERT, амплификация EGFR, изменения CDKN2A/B, хромосомные аберрации +7/-10. Метилирование MGMT — важнейший предиктивный маркёр: пациенты с метилированным MGMT значительно лучше отвечают на терапию темозоломидом и имеют более длительную выживаемость.
Симптомы глиобластомы
Симптомы глиобластомы определяются локализацией опухоли и скоростью её роста. Наиболее частые проявления — нарастающая головная боль (особенно утренняя, усиливающаяся при наклоне), тошнота и рвота как признаки внутричерепной гипертензии, впервые возникшие эпилептические приступы. Очаговые симптомы зависят от поражённой зоны: слабость в руке или ноге, нарушения речи (афазия), снижение памяти и концентрации внимания, изменения зрения.
Изменения личности и поведения — раздражительность, апатия, нарушение критики — нередко замечают родственники раньше, чем сам пациент. Глиобластома может развиваться стремительно: от первых симптомов до установления диагноза иногда проходит несколько недель. Именно поэтому при любом из перечисленных признаков необходимо срочное МРТ-исследование — без ожидания плановой записи.
«При глиобластоме диагноз без молекулярного профиля — это неполный диагноз. Статус MGMT определяет, насколько эффективен темозоломид, а статус IDH разграничивает принципиально разные опухоли с разным прогнозом. Без этих данных невозможно ни правильно обсудить перспективы с пациентом, ни выбрать оптимальную тактику».
Сергеев Петр Сергеевич
Осложнения глиобластомы и её лечения
Нарастающий перитуморальный отёк мозга — одно из наиболее частых и опасных осложнений, требующее применения кортикостероидов (дексаметазон). Длительная стероидная терапия сама по себе вызывает серьёзные побочные эффекты: миопатию, сахарный диабет, остеопороз, иммуносупрессию. Эпилептические приступы возникают у 30–50% пациентов и требуют подбора противоэпилептических препаратов.
После операции и лучевой терапии возможны псевдопрогрессия и радионекроз — изменения на МРТ, имитирующие рост опухоли, но представляющие собой воспалительную реакцию на лечение. Их неправильная трактовка может привести к необоснованной смене эффективной терапии. Химиотерапия темозоломидом нередко вызывает миелосупрессию; при использовании бевацизумаба — тромбозы, артериальную гипертензию, нарушение заживления ран.
Важно
Нарастание контрастируемого очага на МРТ через 1–3 месяца после завершения химиолучевой терапии не всегда означает прогрессирование. Псевдопрогрессия встречается у 20–30% пациентов, особенно при метилированном MGMT. Смена терапии без уточняющего обследования (перфузионная МРТ, МР-спектроскопия, ПЭТ с аминокислотами) может лишить пациента эффективного лечения.
Диагностика глиобластомы
Основной метод диагностики — МРТ головного мозга с контрастированием, выявляющее характерное кольцевидное накопление контраста с центральным некрозом и перитуморальным отёком. Дополнительно выполняются МР-спектроскопия, перфузионная МРТ и функциональная МРТ для картирования речевых и двигательных зон перед операцией. КТ-ангиография и ПЭТ с аминокислотами (¹¹C-метионин, ¹⁸F-FDOPA) применяются для уточнения границ опухоли и дифференциальной диагностики.
Окончательный диагноз устанавливается только по результатам гистологического и молекулярно-генетического исследования операционного материала. Обязательный минимум молекулярного профиля по ВОЗ 2021: статус IDH (секвенирование кодонов 132/172), метилирование промотора MGMT (метилспецифическая ПЦР или пиросеквенирование), мутации TERT, амплификация EGFR, делеция CDKN2A/B, хромосомные аберрации +7/-10. Расширенное NGS-профилирование позволяет выявить мишени для клинических исследований.
Лечение глиобластомы
Стандарт лечения первично диагностированной глиобластомы — протокол Стюпп: максимально возможная хирургическая резекция с последующей сопутствующей химиолучевой терапией (темозоломид + лучевая терапия 60 Гр за 30 фракций) и адъювантными курсами темозоломида в течение 6 месяцев. Флуоресцентная навигация с 5-АЛК позволяет увеличить радикальность резекции и улучшить прогноз. Применение системы TTFields (опухолевые поля лечения) в сочетании с поддерживающей химиотерапией значимо увеличивает выживаемость у пациентов с метилированным MGMT.
У пожилых пациентов или пациентов с низким функциональным статусом рассматриваются укороченные режимы лучевой терапии (40 Гр за 15 фракций) или монотерапия темозоломидом при метилированном MGMT. При рецидиве опухоли тактика определяется индивидуально: повторная операция, повторная лучевая терапия, бевацизумаб, ломустин, темозоломид в альтернативных режимах, участие в клинических исследованиях (иммунотерапия, таргетные препараты, онколитические вирусы, CAR-T).
Зачем нужно второе мнение
При глиобластоме второе мнение помогает проверить полноту молекулярного профиля, соответствие диагноза классификации ВОЗ 2021, корректность протокола лучевой терапии и обоснованность тактики при подозрении на рецидив или псевдопрогрессию.
Наблюдение после лечения и ведение при рецидиве
После завершения химиолучевой терапии МРТ с контрастированием выполняется через 24–72 часа после операции для оценки остаточного объёма, затем через 1 месяц после окончания лучевой терапии и далее каждые 2–3 месяца. Интерпретация МРТ при глиобластоме требует осторожности: псевдопрогрессия, псевдоответ на фоне бевацизумаба и радионекроз — частые источники диагностических ошибок.
При рецидиве глиобластомы ключевые вопросы — функциональный статус пациента, интервал от окончания первичного лечения, объём рецидива и наличие клинических исследований. Паллиативная помощь, контроль внутричерепной гипертензии, эпилепсии и нейрокогнитивных нарушений, психологическая поддержка пациента и семьи — неотъемлемая часть комплексного ведения на всех этапах заболевания.
Обратите внимание
Если у вас уже есть МРТ с контрастированием, гистологическое заключение с молекулярным профилем (IDH, MGMT, TERT, EGFR), протокол лучевой терапии или выписки после курсов химиотерапии — направьте документы заранее. Это позволит сразу оценить полноту диагноза по ВОЗ 2021, корректность проводимого лечения и тактику при рецидиве или псевдопрогрессии.