Интервью с онкологом Сергеевым П.С.

Поэтому я внимательно слежу за научными публикациями и почитываю материалы по теме. А тут выпала интересная возможность — мне предложили провести онлайн-интервью с онкологом Петром Сергеевым, заведующим онкологическим отделением в клинике «Медицина 24/7» Клиника работает по тем передовым методикам, которые используются в США, Израиле и Германии. А также специализируются на паллиативной медицине — помощи больным с III-IV стадиями, которые пока неизлечимы. Я выслал список вопросов и получил настолько интересные и исчерпывающие ответы, что советую прочитать хотя бы просто для самообразования.

Рак неизлечим. Пока. Но медицина стремится превратить его в очередное хроническое заболевание, с которым можно нормально жить и 10, и 15 лет. Как диабет или гипертония. Про панацею или полную победу над раком никто не говорит, но определенный оптимизм присутствует: за последние десятилетия многое сделано и в диагностике, и в терапии. Хотя онкологи, конечно, самые осторожные врачи в плане прогнозов.

Вы спросили о революциях — это случаи успешной терапии последней стадии меланомы, когда у пациента исчезает и опухоль, и метастазы, и спустя 10 лет он жив и все еще полностью здоров — это прорыв. Это иммуноонкология — самые перспективные исследования сейчас именно здесь. Мы научились распознавать опухоли, научились бить «прицельно» — появилась таргетная терапия, которая воздействует на клетки опухоли и гораздо меньше вредит здоровым тканям, чем обычная химиотерапия.

Огромный пласт информации дает сегодня генетика: благодаря молекулярно-генетическим исследованиями мы можем теперь не только определить предрасположенность человека к определенным видам рака, но и прочитать геном опухоли, чтобы подобрать лечение, эффективное конкретно против нее.

Последние исследования показывают, что будущее за комбинированной терапией. Я недавно на международной конференции общался с иностранными коллегами — они делились опытом: экспериментальные схемы лечения, где комплекс химиотерапия + таргетная + иммунотерапия, — показывают очень обнадеживающие результаты.

Здесь речь как раз об иммунотерапии. Эллисон и Хондзё, во-первых, открыли механизм, который «тормозит» иммунный ответ. Это так называемые ИКТ — иммунные контрольные точки: особые белки CTLA-4 и PD-1. В здоровом организме они нужны, чтобы прекращать иммунную реакцию, когда болезнь уже побеждена и клеткам иммунитета пора «успокоиться», чтобы не нанести лишних разрушений. Воспаление постепенно прекращается, температура снижается, больной выздоравливает. Опухолевые клетки умеют воздействовать на ИКТ со своей стороны — заставляют иммунитет «жать на тормоз» и избегают расправы. Нобелевские лауреаты разработали механизм ингибирования контрольных точек — по сути, основанные на этом препараты «отключают у иммунитета тормоза». Заставляют его снова активироваться и бороться с опухолью.

Основной базис иммунотерапевтических препаратов зарегистрирован в России: Ервой (ипилимумаб), Опдиво (ниволумаб), Кейтруда (пембролизумаб) одобрены для лечения меланомы, рака легкого, мочевого пузыря, почек, некоторых видов лимфом, опухолей с микросателлитной нестабильностью (особой склонностью к развитию мутаций).

Со временем Минздрав «прописывает» для иммунопрепаратов все больше видов заболеваний, при которых они могут применяться. Правда, бесплатно получить иммунопрепарат может только пациент, у которого рак «из списка». Пока еще около 50% опухолей не включены в этот список, но врач может предложить пациенту исследование. Если тест будет положительным, врач имеет право назначить иммунотерапию — при любом виде рака. К сожалению, пока так мало кто делает — для этого доктор должен сам быть в курсе последних исследований. Но, во-первых, это отнимает много времени и сил. Я сам читаю научные публикации буквально по ночам. Доступ к науке стоит серьезных денег: от 500 до 1 000 евро в год. Раньше я сам оплачивал подписку — 35 000 рублей в год.

Но достойный врач обязан иметь доступ к актуальным исследованиям. «Медицина 24/7» оплачивает своим врачам доступ к научным ресурсам. Но в государственных больницах не хватает денег на более насущные вещи. Кроме того, я все время езжу на конференции — раза 4 в год минимум, не все врачи готовы столько мотаться и учиться помимо основной практики.

Ну и last but not least: очень много врачей, особенно старой школы, при всех своих профессиональных заслугах — не знают английского. А язык науки сегодня именно он. Вот и получается, что я назначаю новейшие иммунопрепараты с момента их регистрации в РФ, причем мы в нашем стационаре применяем иммунопрепараты почти по всем видам рака — в России таких примеров буквально единицы. Мы стали использовать их одними из первых в стране, как раз потому, что заранее изучили западный опыт. Были готовы. Дело в том, что все иммунопрепараты проходят обязательную сертификацию в РФ. Это занимает 2-3 года, и на Западе уже накапливается за это время статистика по результатам применения. Но чтобы ею воспользоваться — нужно быть в курсе таких научных новостей, а я только что пояснил, почему среди отечественных врачей это редкость.

Здоровому человеку нужно, прежде всего, не мешать организму быть здоровым — то есть избегать факторов риска. Алкоголь, табачный дым, вредные производства, перманентный стресс, плохая еда, отсутствие физической активности, хронические воспаления или постоянная ретравматизация, некоторые инфекции и даже чрезмерный загар — все это увеличивает риски заболеть разными видами рака.

Назвать какие-то специфические симптомы рака невозможно, поскольку они могут сильно различаться в зависимости от того, что за рак и где он возник — симптомы опухоли в мозге могут быть похожи на психические отклонения, а рак кожи способен прикидываться родинкой. Поэтому стоит быть внимательнее к себе, к работе своего организма.

Если же у вас уже есть какое-то диагностированное хроническое заболевание — к врачу нужно ходить регулярно.

Если не беспокоит ничего — раз в году найдите время на диспансеризацию: маммография, гастро- и колоноскопия, осмотр уролога или гинеколога, рентген легких. Помните — риск злокачественных опухолей растет с возрастом, поэтому быть в 40 таким же беспечным по отношению к своему здоровью, как в 20 — неправильно.

Современный подход — комбинированная терапия. «По старинке» — это хирургически, плюс лучевая терапия, плюс химиотерапия. Но кроме этого, сегодня масса новинок по сравнению с тем, что было даже 20 лет назад. Хирурги часто проводят эндоваскулярные (внутри сосудов), лапароскопические (через тонкий прокол) операции — это позволяет обойтись без огромных разрезов и швов. Время реабилитации сокращается в разы. «Классические» препараты дополняются таргетной терапией и лечением иммунопрепаратами. Плюс мы расшифровываем ДНК опухоли и получаем информацию о том, какие препараты на нее подействуют. Это помогает найти нестандартный препарат, который сработает, и еще продлит жизнь пациенту. Для онколога в Медицине 24/7 это уже стало обычным делом. Я по несколько часов в день сижу с этими толстенными отчетами от генетиков, анализирую, выбираю препарат. Это непростые задачи, но очень интересные. Пока мало кто из онкологов в России может работать с этими генетическими тестированиями — результаты еще нужно уметь прочитать, там масса данных. Если же врачи в какой-то клинике даже не говорят о других методах, кроме скальпеля и «химии» — пациенту стоит, наверное, задуматься.

Если это не вредит основному лечению, а пациенту субъективно легче — пусть пьет свои травяные настои. Но если серьезно — нет ни одного достоверного случая, когда человек вылечился от рака содой или гранатовым соком. Эти истории описаны в СМИ разной степени сомнительности и на форумах в интернете. В научных публикациях подобного не было показано ни разу.

А вот обратных случаев — сколько угодно. У меня лечилась молодая девушка. Умная, обеспеченная — руководитель филиала в одном крупном банке. Опухоль шейки матки. Нашли рано, прогноз хороший — но нужно хирургическое вмешательство, и родить она после этого не смогла бы. Отказывается! Объясняю: «Ребенка можно усыновить, но будешь жива». Нет, и все. Поехала в Севастополь, к целителю. Он ее мазал медом и лечил пчелиными укусами в пораженную область… Через полгода она вернулась в «Медицину 24/7», уже была согласна на любое лечение. Но время упущено — метастазы были везде.

А она этому пасечнику-целителю почти 30000 евро отвезла. Он ей выдал с собой CD-диск — нужно было смотреть каждый день, чтобы закреплять эффект от «лечения». На видео этот «целитель», дед в синем трико и майке, изображает пчелу. Машет руками и жужжит. Запудрить мозги растерянному и подавленному человеку нетрудно.

Ну а самый известный пример — печальная история болезни Стива Джобса. Так что «народная» медицина — не спасает.

Новейшее лечение мы и так применяем. Все препараты или схемы лечения, которые пошли с Запада, мы начинаем использовать, как только они зарегистрированы у нас в стране.

А если речь о клинических испытаниях — попасть можно, но пациент должен соответствовать критериям: состояние здоровья, размер опухоли, лечение, которое применялось раньше, или, например, рожала женщина или нет… Пациенты в экспериментальной группе должны быть одинаковы по многим параметрам, чтобы мы смогли отделить действие препарата от всех других факторов.

На базе нашего стационара ведутся научно-исследовательские протоколы. Фармкомпания сообщает нам дизайн исследования, а мы смотрим, кто из наших пациентов под такой дизайн подходит. Поэтому, если пациент хочет попасть в исследование — у него вполне есть на это шансы.

Мы частная клиника, нам государство ничего не компенсирует. Препараты можно получить платно или по ДМС. А так — государство должно предоставить лечение по ОМС бесплатно. Не могу утверждать, сильно ли различается доступность препаратов в центральных регионах и на периферии, по закону они везде должны быть. Другой момент, назначают ли врачи эти препараты, или нет. Протоколы лечения все-таки не везде еще применяются максимально новые.

По поводу цены. Рак бывает очень разный, какие-то опухоли поддаются лечению хорошо и недорого, какие-то — требуют новейших дорогих препаратов, которые сложно и дорого производить. Химиотерапия может быть совсем разная по цене, есть за 200,000 — 300,000 рублей, а есть препараты, которые стоят 1,000 рублей, и эффективность их отличная — для конкретного диагноза. То есть дешевый — не значит неэффективный, цена сама по себе ничего не означает.

Иммунотерапия в среднем стоит 300,000-400,000 рублей на одно введение. Есть иммуннопрепараты для лечения меланомы, рыночная цена одного введения (раз в месяц) — 600,000 рублей. Но они позволяют человеку прожить дольше с диагнозом, который еще 10 лет назад был приговором. Есть надежда, что чем больше в этой области исследований, тем дешевле со временем станет процесс производства препаратов.

Таких пациентов у нас в клинике много — мы боремся за них и вместе с ними, до последнего. Продляем им жизнь и сохраняем ее нормальной до самого конца. Без унижения, без боли, без тяжких симптомов.

К сожалению, людей, у кого I-II стадия упущены — много. В 2017 году 46% от всех новых раковых больных в стране — люди с III-IV стадией. К сожалению, многие государственные медучреждения просто не имеют достаточно возможностей и инструментов, чтобы помогать таким людям.

Для них есть специальная отрасль — паллиативная медицина. Благодаря ей, человек даже с неизлечимой болезнью продолжает жить нормальной жизнью. Да, прогноз у него будет гораздо короче, чем с I-II стадией, да, опухоль останется, но мы можем убрать боль, избавить от осложнений, дать пациенту время завершить дела, побыть с близкими и уйти без мучений, достойно.

Во-первых, люди теперь живут дольше. Чем старше организм, тем больше вероятность возникновения в клетках критических поломок. Раньше многие просто не доживали.

Во-вторых, число заболевших растет из-за ранней диагностики — постепенно устанавливается культура онко-чекапов, диспансеризации. Больные, выявленные на I-II стадии имеют хороший прогноз — успешно лечатся и живут без рецидивов десятки лет.

А в-третьих, плохие новости всегда разносятся громче, чем истории с хэппи-эндом. А ведь бывают и чудеса. Приведу такой пример.

Год назад в «Медицину 24/7» обратилась девушка 34 лет с очень редким диагнозом — рак тонкого кишечника. Она лечилась в городской больнице, опухоль удалили успешно, но затем появились метастазы в печени… Это IV стадия, приговор. Она пришла ко мне без надежд. Но я начал думать и копать глубже — диагноз нестандартный. Подключил коллег. Мы в лаборатории пересмотрели все материалы биопсии и выяснили: в тонком кишечнике у пациентки развилась опухоль по биологическому типу рака толстой кишки. Назначили соответствующую химиотерапию. Параллельно исследовали ДНК опухоли, выявили список препаратов, потенциально эффективных для нее. Далее 4 месяца «химии», хорошая динамика — но пришлось прервать из-за токсической реакции на препараты платины. Сменили схему, перешли на таргетную терапию согласно результатам ДНК-теста. Еще через три месяца сделали повторную компьютерную томографию и МРТ печени — метастазы исчезли! В результате у нас есть девушка 34 лет, у которой меньше года назад был страшный диагноз и жизнь закончилась. А сегодня она здорова.

Спасибо вам, Петр Сергеевич, за такое интересное интервью, удачи в работе вам и здоровья вашим пациентам.

Источник: http://lleo.me/dnevnik/2018/12/17_interview.html